Qué prevenimos cuando prevenimos?

Que los microbios son una pobre causa comparados con las condiciones socioeconómicas deficientes para poder enfermar es quizás la linea ideológica en salud más difundida entre los discípulos de Carrillo. Evidentemente marca un punto de inflexión histórico en la manera de entender la salud pública y desencadena un sinfín de pensamientos y propuestas posteriores que pareciera, afortunadamente, nunca acabar.
Más acá en el tiempo Floreal Ferrara introduce, de manera real, la participación comunitaria en salud. Y digo de manera real porque no es Ferrara autor de tal conceptualización, pero en la práctica solo ese gran sanitarista supo plantearlo con valentía. De hecho, esto está enmarcado en la línea de la que habláramos previamente, con la sutil diferencia que aquí se proponía que sea la comunidad organizada quien fijara las prioridades en salud (si consideramos que las condiciones de vida son las que enferman, quién mejor que los que la sufren para definir políticas sanitarias no?). Aprovecho para transcribir un párrafo de un reportaje a Floreal Ferrara que ilustra algo de estas diferencias:


"Carrillo me contaba las diferencias que tenía con Eva, me decía que Eva estaba totalmente convencida de que los hospitales debían ser del pueblo y, por lo tanto, debía gobernarlos el pueblo. Y Carrillo se enojaba, decía que no estaba de acuerdo, que los hospitales eran responsabilidad del Estado y que debía gobernarlos el Estado. Se acaloraba y me apuraba: “¿Usted qué piensa?”. Y yo le decía que pensaba como Eva. “¿No ve? –contestaba Carrillo ofuscado–. Son todos revolucionarios… pero tienen razón”.


Finalmente y siempre dentro de los lineamientos de Carrillo, aparece la teorización sobre los determinantes de salud, en donde se identifican claramente las innumerables causas que provocan enfermedades o riesgos a enfermar y que es actualmente la manera más aceptada de relacionar los componentes socio económicos, culturales y ambientales con el daño o el potencial daño a la salud. También en estas definiciones sobre determinantes se acepta la idea de la participación comunitaria como forma de resolución de problemas o eliminación de factores de riesgo de cualquier tipo.
Ahora bien, en todos los casos y más allá de identificar las causas de las enfermedades el sector salud se dedica mayoritariamente a la asistencia de dichas patologías, pero de a poco va ganando espacio la idea de prevenir mediante diversos métodos, entre ellos las vacunas y los cuidados personales. Pero cabe preguntarse si no deberíamos ir más allá con las políticas preventivas, porque inmunizar o ponerse un barbijo o estimular el saneamiento ambiental o ventilar ambientes son medidas que son necesarias para determinados "microbios" (como diría Carrillo) pero vuelvo otra vez sobre el meollo de la nota, si las mayores causas de enfermedades las producen las condiciones de vida no es hora que vayamos por la prevención de la pobreza? y seguramente otros sectores trabajan en ese sentido, sobre todo desde la irrupción de un modelo de país distinto en 2003, pero "salud" se muestra siempre "tan técnico" "tan aséptico" que no avanza en ese sentido y creo que por esas mismas condiciones teme que las decisiones del pueblo puedan contaminar sus impecables diagnósticos.
Será difícil que la postura de Evita se imponga en lo inmediato, pero nos vendría bien algo más de participación popular que nos obligue a encontrar esa famosa vacuna contra la pobreza.

En referencia a la carrera sanitaria única

La carrera sanitaria única es solo un anhelo reivindicativo del sector, para mejorar sus condiciones laborales?

Es un ordenador o herramienta para mejorar el sistema asistencial?

Es una oportunidad para recuperar compromiso y mística en los trabajadores de la salud?

Es una inversión en investigación y docencia?

Es un camino hacia la humanización de las políticas sanitarias, con mayor presencia en terreno y aumentando las posibilidades de participación comunitaria?

Quizás sea todo esto y más, pero necesitaríamos discutir los efectos negativos que podría acarrear y las dificultades de implementación (a pesar de que haya decisión política de instaurar esta carrera) para poder tener un diagnóstico regional operativo y así fortalecer la justificación y las herramientas de sensibilización necesarias para el debate sectorial.

De hecho, el Movimiento Sanitario Nacional expresa a través de uno sus máximos referentes, que el objetivo principal es correr a los trabajadores de salud del sistema mercantilista consumidor de tecnología hacia un sistema de producción de salud. Y esto es una postura tan contundente que daría por terminada cualquier discusión o debate en una mesa de bienintencionados, pero hay intereses económicos de grupos que negocian con la salud estatal, presupuestos acotados por burocracias insensibles y una desmovilización, que a contrapelo del resto de la sociedad; en nuestro caso es creciente.  

En este último punto me detengo, porque creo que la estrategia a corto plazo es justamente esto, revertir la desmovilización. Veamos algunas puntas que puedan discutirse en lo inmediato:

• Sabemos del poder inconmensurable que tiene la difusión mediatizada, inclusive con una potencialidad difícil de imaginar cuando se piensa en las redes sociales y sus derivaciones. Pero muchas veces el tremendo atractivo que representa llegar a muchas personas en poco tiempo, va en detrimento de las formas más personalizadas (otrora convencionales) de acciones de terreno, del boca a boca, de la visita domiciliaria o la ronda sanitaria.
• También sabemos que la ciencia y sus avances ha logrado, por ejemplo, vacunas para enfermedades que antes evitábamos con información o pruebas diagnósticas preventivas. La hepatitis A podría evitarse con higiene, el cáncer de cuello de útero podría prevenirse con realizaciones de pap y así podríamos seguir, pero no propongo desandar este camino de implementación de vacunas en calendario puesto que ellas han resultado, en mi parecer, buenas medidas inclusivas y de otorgamiento de derechos con tendencias equitativas, pero otros casos deberían examinarse con ventajas y desventajas comparativas y tendiendo en cuenta el factor “participación comunitaria” como una variable importante en dicho análisis. El ejemplo de la vacuna de leptospirosis es bastante gráfico, pues es costosa, de efectividad dudosa, y este flagelo podría evitarse con saneamiento general e información, en este caso la intersectorialidad y la participación de la comunidad podrían lograr triunfos sanitarios y movilización concientizadora al mismo tiempo (o esto como consecuencia biunívoca inevitable).

En un contexto de cambios de tintes revolucionarios históricos, no podemos obviar este debate ni tampoco perder esta posibilidad de lograr en el sector salud las transformaciones que nos pongan a la altura de las circunstancias del proyecto nacional, popular y latinoamericano.

Finalmente recominedo se lea la nota al Dr. Davis Santoni en AIM, muy esclarecedora sobre la carrera sanitaria única (http://www.aimdigital.com.ar/aim/?p=54659)

La justicia social es ahora?

Tuve la oportunidad de escuchar (y más tarde leer en el foro de salud pública de carta abierta) al Dr. José Carlos Escudero decir que las principales medidas de salud de este gobierno no han sido paridas desde el Ministerio de Salud sino que desde los Ministerios de Desarrollo Social y de Defensa, y creí necesario someterme al reeplanteo de algunos conceptos.
En primer lugar habrá que discutir cuales son las medidas que un Ministerio de Salud tiene a su alcance para igualar, en magnitud, el impacto positivo de la Asignación Universal por Hijo o la elaboración de medicamentos a través de los laboratorios de las fuerzas armadas. La dificultad para responder esto nace de la propia visión del "sector salud" sobre sus paradigmas, acotados indefectiblemente a cuestiones asistencialistas clásicas. Es decir, que frente a metas empobrecidas en su origen, no será posible imaginar políticas sanitarias que revolucionen el sistema ni puedan llegar a provocar cambios importantes en la situación de salud en general.
Habitualmente los Ministerios de Salud se enfocan en resolver los déficit estructurales del planteo asistencial, y tanto sus metas como sus medidas correctivas no exceden los límites de los servicios de salud. Esto aleja a la estructura ministerial de la posibilidad de trascender con políticas que interpelen al modelo.
Para mostrar esto basta con mencionar a programas tales como Remediar, Nacer, Médicos Comunitarios, que fueron bocanadas de aire para el asfixiado sistema, y aunque estos se financien con fondos e imposiciones del banco mundial, para el sector es difícil verlo como herramientas contraproducentes sino que más bien representan la posibilidad de accesibilidad a los sectores más desprotegidos. Y he aquí, el meollo del debate. 
Donde nos paramos en esta etapa histórica? Buscamos pacientemente condiciones de equidad progresiva o vamos por un modelo rebelde, inclusivo y movilizador?
La encrucijada planteada por Escudero sobre vacunas es ejemplificadora sobre lo complejo que es resolver la ecuación. A saber: la vacuna para prevenir cancer de cuello de útero es festejada como una de las medidas más inclusivas y tendientes a lograr equidad de que se tenga memoria en Salud, sin embargo también es sumamente costoso y podría reemplazarse (con efectividad semejante?) con acciones muchísimo más económicas y movilizadoras, como podría ser la instauración de un programa con mucha participación popular y también del propio recurso humano del sector salud, para lograr que las personas en riesgo hagan la prueba de papanicolau y así lograr resultados sanitarios y políticos deseables.
Ahora bien, el sistema de salud no tiene el recurso humano sensibilizado para tareas de terreno ni la inserción popular que se requiere para desarrollar estas propuestas. Que hacer?. la vacuna ha demostrado su efectividad y tiene un costo que la hace inaccesible para los sectores populares, podemos darnos el lujo de esperar que el sistema acomode sus fichas?.
No puedo dilucidar la pregunta pero si puedo imaginar al sector salud tomando medidas que tiendan a incluir en lo inmediato sin perder jamás de vista que se debe reformular el modelo sanitario hacia conceptos más justos y movilizantes.

La asistencialidad en salud se resume a calidad vs sensibilidad?

Esa parece ser la disyuntiva. Inclusive el debate llega al punto de denostar la cualidad contrapuesta por creerlas incompatibles.
Ahora bien, cualquiera que se detenga un segundo a razonar sobre estas cuestiones rápidamente observará que el sistema asistencial requiere de las dos características y que si profundizamos un poco también podremos concluir, sin temor a exagerar, que hasta se necesitan yuxtapuestas.
Y entonces por qué existe en el sector salud este debate? Seguramente tiene que ver con que las características en danza provienen de dos formas diferentes de ver la asistencia en salud. Pues la calidad es bandera inconfundible de las políticas eficientistas disfrazadas como "políticas de estado", mientras que la sensibilidad es propia de la óptica ideologizada de APS (encarnada por Carrillo y Ferrara como sus mayores exponentes en el País). Claramente el que suscribe ha tomado partido desde hace mucho tiempo por la postura que ha enarbolado el peronismo en la mayor parte de su historia (con las excepciones ya conocidas), pero a poco de andar en los caminos escabrosos de la gestión pública he caido en la cuenta que los servicios asistenciales pueden ser extremadamente abiertos, inclusivos en el accionar de sus programas y extra sensibles a la hora de mostrarse solidario con los más vulnerables o necesitados. Sin embargo esto no alcanza, porque para que podamos hablar de justicia (equidad sería mejor palabra) tales servicios deben brindar asistencia bajo estrictas normas de calidad, pues esto asegura respetar el derecho a una atención del nivel que merece nuestra población.
Obviamente si lo que se prioriza es solo la calidad, tendremos servicios con aparatología de última generación y recurso humano calificado, así como también largas colas a la madrugada en busca de escasos turnos y una actitud expulsiva, porque esa cualidad mal entendida provoca indefectiblemente la aparición de estos vicios histéricos que encierran en sí mismo al centro asistencial para vanagloriarse de sus logros técnicos alejandose paulativamente de la sociedad y sus necesidades que le dieron origen.
Finalmente, y haciendo uso de la experiencia vivida, opino que debería imponerse como prioritaria una política asistencial basada en la sensibilidad, aunque por supuesto que sin olvidar que los derechos de la gente no se terminan en el trato amable sino que también deben asegurarseles condiciones igualitarias de atención médica en general. Dicho esto el desafío que queda es nivelar para arriba.

Equidad desde salud?

Las inequidades son, definitivamente, productores de enfermedades, tanto físicas como mentales. Para probar esto ya hay suficiente bibliografía, estadísticas e investigaciones que relacionan la variabilidad de los indicadores tradicionales de salud con condiciones socioeconómicas, ambientales y hasta geográficas desiguales.
Los sistemas de salud saben esto desde hace ya tiempo, y desde distintas ópticas ideológicas (aunque las muy distintas solo lo recitan) se ha intentado disimular estas desigualdades con medidas o acciones que involucran a este sector de salud particularmente. Así es que se suman recursos materiales y humanos, se diseñan programas orientados a la población más vulnerable y hasta diría que en la actualidad, todas las políticas sanitarias cuentan con esa premisa.
Podrán las ambulancias, agentes sanitarios y remedios cambiar las condiciones de inequidad preexistente? Seguramente no. Entonces cabe preguntarse también, cuando la intersectorialidad tendrá injerencia en los análisis de situación de salud?. Porque es obvio que las políticas sanitarias son absolutamente incapaces de incluir per se.
Pero en estos tiempos que corren, con banderas de justicia tan en alto, solo haría falta un poco de mirada sanitaria para cada una de las acciones que se toman, como han sido las asignaciones universales y por embarazo, que claramente incluye y además no pierde de vista su impacto en la salud de niños y embarazadas.
Son buenos tiempos y las nuevas generaciones no parecen querer dejar pasar esta oportunidad de cambiar las viejas estructuras heredadas de décadas de liberalismo. En salud también, y lo que se exige en esta sobra de pensamiento se puede sintetizar en una palabra: "protagonismo".

Las Sobras del Pensamiento

En épocas prolíferas del pensamiento como la que vivimos actualmente, los aportes devenidos de plumas mediocres suelen sobrar. He aquí lo que no será trascendente, lo que no se publicará masivamente, pero que puesto a comparar con la nada de décadas infames es un sano intento de formar parte de la fórmula que solo suma.