Un poco más de confusión sobre prevención en salud (mil perdones)

“Enfocarnos en la prevención y promoción en salud”. Debe ser uno de los latiguillos más repetidos desde distintos lugares ideológicos y técnicos.

También es bastante frecuente tratar de comparar lo invertido en estas tareas y lo dedicado a la asistencia propiamente dicha y a través de ese análisis poder interpretar las intenciones y particularidades de cada sistema de salud. Sin embargo el gasto en prevención no puede medirse desde el porcentaje del presupuesto de salud que se dedica a programas educativos, porque hay innumerables acciones preventivas y promocionales que se financian con otros fondos distintos a los de los ministerios de salud. De hecho, obras públicas, educación, vivienda o mejoramiento de las condiciones de trabajo, entre otras muchas cosas, son pilares de las políticas preventivas en salud, por lo que cuando se escucha que vamos a destinar más parte del presupuesto de salud a la prevención debería entenderse que los ministerio de salud renunciarían a parte de su presupuesto en beneficio de otros tales como los Ministerios de Planeamiento, Educación, Trabajo, etc.

Esto último que se plantea juega con una situación casi ridícula, pero si uno quisiera saber en realidad en que consta el presupuesto dedicado a promoción y prevención no puede deducirse de lo utilizado en el primer nivel de atención (argumento falaz pero muy difundido) puesto que aquí mayormente se realizan tareas asistenciales (con las honrosas excepciones que nos mantienen ilusionados a los utópicos). De todas maneras es comprobable el gasto en prevención en programas tales como el de municipios saludables con clara orientación en ese sentido, o el sueldo de agentes sanitarios o promotores y el de vacunadores, o las propias vacunas y quizás muchas más que no necesariamente componen un universo organizado de políticas preventivas.

Por otro lado, la cuestión asistencial es claramente responsabilidad exclusiva de los ministerios de salud (o sea el garantizar el derecho a la asistencia médica accesible, equitativa y de calidad) y por lo tanto resulta obvio que tamaña responsabilidad determine que el mayor esfuerzo esté puesto en esa dirección. Esto coincide con lo que a las autoridades y trabajadores sanitarios se les exige desde la población en general, puesto que la identificación es casi plena con las estructuras asistenciales visibles, hospitales y centros de salud, dejando las obligaciones para preservar la salud en manos del auto cuidado, del clima o de los organismos de control.

Pregunta obligada: es eficiente el estado para garantizar esos derechos (asistencia y evitabilidad)? Porque parece más útil enfocarse en lograr perfeccionar los indicadores de accesibilidad, de equidad y de calidad que se exigen a diario, que intentar avanzar sobre el derecho a preservar la salud (o derecho a no enfermar) que es muchísimo menos sentido por el pueblo en general y hasta inclusive por la mayoría de los propios trabajadores de salud, pero que aparte el estado ha demostrado una sistemática capacidad para fracasar con cada programa preventivo que no incluya a soluciones inmunoprevenibles.

Pero en el rol asistencial y siguiendo con la pregunta realizada, es también cierto que el estado puede ser más o menos eficiente en estas tareas de aseguramiento y cuidado de los derechos derivados de ese rol, pero sin ninguna intención de analizar distintas opciones ideológicas o modelos de gestión me atrevo a aseverar que las políticas aplicadas desde el año 2003 hasta acá son continuadoras y hasta mejoradoras (perdonen los compañeros nostálgicos) de las que nos legara Carrillo. Bajo la misma arrogancia, asevero también que en ocasiones anteriores a este gobierno nacional y popular las experiencias por las que han atravesado los centros asistenciales y sus trabajadores ha sido nefasta desde el punto de vista que se prefiera examinar.

Volviendo a las posibilidades de políticas que sumen derechos a mantenerse saludable y en otro circuito de debate se ubican subjetividades alentadoras como lo son “la sensibilidad vocacional” o “la mística sanitaria militante” que lamentablemente no son la moneda corriente en la actualidad, pero a los que puede acudirse de manera esperanzadora para cometidos relacionados con prevención o promoción en caso de recuperar esos valores para la mayoría de los involucrados en el universo sanitario.

Ahora bien, si coincidimos que información, esfuerzos territoriales informales o educación para la salud no son del todo suficientes para prevenir enfermedades y si aparte hacemos consciencia sobre que los principales determinantes de salud no están al alcance de las estructuras formales y posibilidades operativas del sistema de salud, podremos pensar en mecanismos o estrategias que hagan que la territorialidad que puedan alcanzar nuestros compañeros de “salud” redunde en participación popular efectiva. En este último sentido son muy conocidas las experiencias que en distintas épocas se han llevado a cabo con mayor o menor grado de organización, desde el ATAMDOS de Floreal Ferrara hasta la solitaria recorrida de un agente sanitario rural, en donde la sensibilidad y la mística militante chocan contra las imposibilidades de resolución (e inclusive de gestión) para los problemas que se presentan fuera de las paredes de los centros asistenciales.

Quizás deberíamos revisar que tan transversales podemos ser para poder imponer prioridades sanitarias (popularmente avaladas) a otros sectores más relacionados con esas posibilidades operativas de la que hablábamos. Podría decirse que el riesgo de perder territorialidad se relaciona con la falta de respuestas que un área tan especializada como la sanitaria evidencia constantemente por su insignificante intersectorialidad. Por supuesto que la estrategia APS resolvía esta disyuntiva poniéndonos como eje de una convocatoria popular que sólo es realizable y eficiente con un fuerte protagonismo que no poseemos por el simple hecho de no contar con las herramientas o recursos para abordar las principales demandas.

Finalmente y más allá de lo desordenado del aporte que intento, me atrevo a concluir con una reflexión sintetizadora del pensamiento precedente. Podemos ser excepcionalmente inclusivos, justos y eficientes con las tareas asistenciales que la sociedad nos exige siempre y cuando las políticas respondan, en génesis y futuro, a un proyecto nacional y popular, pero no podremos hacer realidad nuestros sueños de evitar enfermedades sino recuperamos la sensibilidad del sistema y la mística sanitaria militante y tampoco seremos eficientes en este desafío sino incorporamos la intersectorialidad como mecanismo de trabajo constante para poder inseminar de prioridades sanitarias a toda acción de gobierno.

Hay un agujero negro entre mi cocina y el quirófano

A la sobrina de la del kiosco no le vino este mes, los chiquitos de la casa de la esquina andan con flojera desde la semana pasada, este fin de semana dos nenes más se tajearon con el clavo ese de la hamaca de la placita, el viejo de al lado le ha contagiado la tos a los nietos parece.

Y entonces el vecinalista o el militante o simplemente la persona sensible y solidaria se pregunta: ¿sabrá el ministerio de salud lo que pasa en mi barrio?

Pero la pregunta en realidad debería ser: ¿sabrán en el barrio lo que pasa en el ministerio de salud?

Entonces la carga de la responsabilidad pareciera invertirse y la organización popular adquiere un predominante rol en el status sanitario de cada rincón.

Es cuestión de imaginar desde donde exigimos y hacemos uso de nuestros derechos. Queda el convite a debatir estos mecanismos de ausencia crónica. 

..8, 9 y 10, el que no se cuidó se jodió.

Se ha escuchado que la responsabilidad en salud que tenemos las personas tiene que ver exclusivamente con el auto-cuidado, inclusive se ha mencionado también que las decisiones que cada uno de nosotros tome es determinante en los grados de salud que puedan alcanzarse. Y algo de eso hay. Es a todas luces obvio que más sanos estaremos cuando más nos cuidemos, pero lo que no es aceptable es medir las desigualdades en salud a partir de actitudes o decisiones personales.

A ver si aclara con algún ejemplo. Considerar que la obesidad es responsabilidad propia y que es la consecuencia de un desorden alimentario provocado por decisión de la persona es una forma simpática de sacarse el problema de encima y recarga la responsabilidad en la gente en vez del sistema. Y esto tiene una lógica innegable que es la de las distintas actitudes que tomamos cada uno de nosotros frente a la alimentación o la actividad física (para este caso en particular sobre el que estamos ejemplificando) que repercute directamente en nuestra condición de salud. 

Ahora bien si damos por cierto esto de que las enfermedades tienen un importante componente personal llegaríamos a justificar las desigualdades como resultados de distintas responsabilidades frente a nuestros cuerpos y no como un determinante sistémico, pero (siguiendo con el caso-ejemplo del sobrepeso) esto sólo podría ser correcto ante una igualdad absoluta de conocimientos nutricionales, acceso al alimento, condición socio-económica, condiciones laborales, tipo de familia, etc. O sea, que recién cuando logremos enrasar todos los determinantes de salud podremos atribuir las desigualdades o distintos grados de salud a cuestiones meramente individuales.

Al fin de cuentas, reconocer un problema de salud como resultante de inequidades y desigualdades preexistentes obliga a elaborar políticas correctivas que no se limita a culpar al obeso por lo que comió, al accidentado por su imprudencia, al diabético por el mate dulce, al canceroso por lo que fumó, a la mujer con embarazo de riesgo por no acudir a los controles y etc, etc, etc, sino que, tales políticas, deberán incidir sobre todos esos determinantes sociales, económicos y sanitarios a los que hacíamos referencia y abandonar esa excusa de sociedad suicida con que el sistema suele disimular sus ineficiencias.

Hola, le puedo hacer una preguntita?

El sistema de salud tiene infinitas vertientes que afectan con distintas dimensiones la mantención del estado de salud o la recuperación de tal estado de las personas, pero sin embargo no son tantas las variables ideológicas que rigen a estos sistemas y las diferentes visiones de cómo implementar políticas sanitarias pueden verse como monumentales por quienes se adentran en las cuestiones de salud o simplemente como sutiles para los más neófitos en la materia.

Así, a grandes rasgos, uno puede suponer que la intención final de cualquier sistema de salud, de cualquier proveniencia política-ideológica, es evitar que la gente enferme y curarla rápidamente cuando ha enfermado. Podría agregársele también como concepto unificador el hecho de lograr estas metas con la mayor eficiencia posible. Sin embargo esto que derrocha sencillez argumental es harto complicado y tiene más de una manera de llevarlo a cabo; E inclusive en esas estrategias disimiles, acorde a su visión ideológica, se encuentran las mayores dificultades y se producen las mayores inequidades.

Basta de cháchara y vamos a la consulta. Por favor lea el siguiente texto:

“La universalidad, emblema y orgullo de nuestro sistema de salud, puede darse bajo el concepto de disponibilidad asistencial o bajo la conceptualización de la salud como un derecho.  O sea, asegurar los mecanismos para obtener asistencia médica gratuita en cada lugar o asegurar los mecanismos para que el derecho a recibir asistencia médica se cumpla.”

Pregunta:  Ud cómo leyó esto último?  Le parece una diferencia sustancial o una cuestión sutil? 

Políticas Participativas. La experiencia del ICAB.

Las políticas participativas en nuestro caso (Instituto de Control de la Alimentación y Bromatología) se reducen a dos grandes principios de gestión a los cuales adherimos incondicionalmente, horizontalidad e intersectorialidad.

Este esquema estratégico de gestión se eligió por convicciones ideológicas que responden a la idea de gobierno abierto y horizontalidad participativa en las decisiones de los organismos oficiales.

Respecto al concepto de horizontalidad, este requiere de un tiempo deliberativo fundamental que en un sistema vertical típico no se utiliza y por ende se podría pensar que esa fase de debate demora las decisiones, pero si bien este planteo tiene una obvia razonabilidad, nosotros creemos que mucho más determinantes son los tiempos de implementación de esas políticas públicas, y nos atrevemos a asegurar que esos tiempos de discusión no solo no representan “tiempo perdido”, sino que por el contrario es la base para acortar los procesos posteriores. En este sentido también es razonable deducir que cuando las propuestas vienen del seno de las mismas personas encargadas de implementarlas, cuando las dudas sobre su aplicabilidad han sido resueltas por ellos mismos y cuando la importancia y priorización de tales propuestas han sido fijadas por el conjunto, los tiempos para llevar a cabo dichas políticas no solo se acortan definitivamente sino que adquieren una lógica eficiencia operativa, devenida de la apropiación individual y grupal de la medida resolutiva elegida.

En cuanto a la intersectorialidad hay que decir que es menos discutida como concepto aunque muchas veces se utiliza declamativamente pero sin mucha predisposición para compartir decisiones con otros actores. En nuestro caso, el convencimiento sobre su importancia no solo viene dado por conceptualizaciones teóricas previas sino que también por la misma necesidad de resolver problemáticas complejas que mal puede intentarse abarcar unilateralmente.

Horizontalidad.

Las políticas desarrolladas bajo este paradigma de gestión participativa han sido en su mayoría informales, con la idea de su naturalización. Para ello se convocaron asambleas con el personal del Instituto con propósitos variados, en donde no faltó la cuestión reinvidicativa pero también se trataron temas relacionados al andamiaje administrativo y técnico en sí mismo, o propuestas relacionadas con capacitaciones e inclusive a estrategias de imagen ante el sector productivo y la sociedad en general.

Otro ejemplo de políticas horizontales son las asambleas resolutivas con municipios, en donde se convoca a los responsables de las áreas de bromatología de todas las localidades de la provincia y se discute a temario abierto desde la fundamentación hasta la  estrategia de implementación de cada una de las propuestas presentadas. Cabe aclarar que estas asambleas tienen carácter resolutivo y soberano, y el ICAB toma como política propia lo que aquí se decide por consenso.

Intersectorialidad.

El mejor ejemplo de políticas intersectoriales impulsadas desde el ICAB es la mesa intersectorial provincial de la alimentación en donde participaron, en varias instancias realizadas en distintos puntos de la provincia, diversos estamentos que pudieron abordar problemáticas comunes que los atraviesan con disímiles ángulos y que por lo tanto provocan visiones y priorizaciones diferentes ante cada uno de estos problemas. La amplitud de participantes muchas veces dificulta la operatividad en las posibles soluciones pero al mismo tiempo brinda una mirada integral que minimiza las sorpresas posteriores.

Para que se tenga una idea de cuan amplia es la convocatoria basta con mencionar los organismos que han participado: ICAB, SENASA, INTI, INTA, Dirección General de Fiscalizaciones y Defensa del Consumidor del Ministerio de la Producción, Secretaría de Economía Social del Ministerio de Desarrollo Social, Secretaría de Salud (área nutrición, municipios saludables y enfermedades no trasmisibles) del Ministerio de Salud, Subsecretaría de Agricultura Familiar del ministerio de Agricultura de Nación, Colegio de Profesionales (veterinarios, ingenieros especialistas, bioquímicos), Unidades académicas universitarias (ingeniería en alimentos, bromatología, nutrición, agronomía), Organismos no gubernamentales (ACELA, ACER, PAS) y productores independientes.

En este marco tan multisectorial es lógico dudar del poder resolutivo de estas mesas de trabajo, sin embargo las problemáticas que se han tratado han pasado a formar parte obligada de los temarios de espacios de discusión más pequeños, así como también se ha logrado que toda política que se desarrolle desde cualquier sector no ignore las implicancias que puede causar en otro, lo que representa una nueva dinámica de pensar programas y normativas con visiones más integrales de parte de cada uno de los que han participado en esta experiencia.

Otra instancia de Intersectorialidad propulsada desde nuestro instituto es la mesa de gestión local para la economía social y solidaria en Concordia, con participación de ICAB, CAFESG, INTA, Desarrollo Social municipal, Bromatología municipal, UNER y Subsecretaría de Agricultura Familiar. Esta otra experiencia ha obtenido impactantes resultados en cuanto a estímulo productivo y capacitaciones.

Todo lo que se ha podido perder al aplicar este tipo de políticas participativas queda ampliamente justificado cuando se visualizan los logros respecto a  transparencia, confianza mutua, eficiencia y mayor compromiso. El tiempo dirá. Otros evaluarán.

La revolución será sanitaria o sólo una reforma.

La salud es un derecho, se dice. Pero no estamos muy seguros si se refiere al derecho a recibir atención médica o al derecho de no enfermar.

Las estructuras formales de salud pueden ofrecer muchas alternativas a la hora de asistir al enfermo, los centros de atención primaria o los propios hospitales con sus distintos grados de complejidad garantizan que toda persona que requiera atención médica pueda obtenerla.

Estas estructuras formales que decimos pueden asegurar el derecho a la asistencia médica, qué pueden hacer para evitar enfermedades y asegurar el derecho a permanecer saludable de la población?. Las vacunas son una de las respuestas posibles, pero no todas las enfermedades son inmunoprevenibles. La información sobre cómo cuidarse es otra variante, y se obtienen aquí también algunos éxitos sanitarios importantes, sin embargo no hay muchas enfermedades que dependan de la ilustración personal exclusivamente.

Para ir desatando el nudo es conveniente repasar el concepto de “determinantes de la salud”, que son los múltiples factores que inciden sobre la salud individual y poblacional. Los hay biológicos, hereditarios, personales o familiares, sociales, ambientales, alimentarios, económicos, laborales, etc. (Una de las frases más recordadas de Ramón Carrillo es “Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas") y esto demuestra que la prevención no podría ser efectiva desde esas estructuras formales a las que nos venimos refiriendo, por la simple razón que es difícil para el sistema de salud controlar desde un consultorio las agresiones al medio ambiente, o la accidentología vial, o las condiciones laborales, o el acceso a la vivienda, al agua potable o cloacas, etc. Ahora bien, si la prevención de enfermedades depende de tantos factores, es lógico imaginar que deben ser muchas las áreas que intervengan para lograr evitar que tales factores actúen en detrimento del estado de salud. Y aunque nunca se diga claramente, aunque no se tenga mucha consciencia de esto, así ocurre.

En estas épocas que corren es muy habitual escuchar que la salud ha sido uno de los pilares de la década, que los avances en salud han sido unos de los logros más importantes, y se nombra para ejemplificar las nuevas vacunas incorporadas al calendario, o la cantidad de centros asistenciales que se han creado o re equipado, la disminución increíble de la mortalidad infantil, las guerras ganadas contra pestes, la incorporación de programas de clara concepción preventiva (como por ejemplo municipios saludables, aunque queda para otra oportunidad la evaluación sobre la prioridad que este tipo de programas tiene en el andamiaje de los ministerios de salud) y afortunadamente muchos etcéteras, pero la realidad es que los éxitos sanitarios no terminan ahí e inclusive es probable que algunos otros, provenientes de otros sectores de gobierno distintos de Salud, hayan sido más decisivos en cuanto a la prevención, como han sido las asignaciones tanto para hijos como para embarazadas, las políticas para disminuir y conservar empleos, las políticas inclusivas en general, las mejoras en los ingresos en trabajadores y jubilados, las mejoras en el acceso a viviendas, la abundante obra pública para proveer agua potable y cloacas, etc.

Resumiendo, Salud sigue aumentando los grados de equidad asistencial, pero el otorgamiento del derecho a no enfermar es una tarea transversal e intersectorial que actualmente se lleva a cabo con características inconscientes, por lo tanto esta década tiene a la Salud como logro, pero hasta que la mirada sanitaria de todos los sectores no sea variable prioritaria en el diseño de sus políticas, entonces también será deuda.

Y para desbarrancar definitivamente (aunque amparado por otra máxima de Carrillo "el arma más poderosa de una nación es la salud") me atrevo a reclamar que las estructuras del estado incorporen y prioricen la cuestión sanitaria por sobre cualquier otra cuestión, que se considere el derecho a la salud como la madre de todos los derechos. Así también me animo a sentenciar esto de "la revolución será sanitaria o sólo una reforma" y no me caben dudas de la posición por la que ha optado este proyecto político.

Control y Prevención en Alimentos. El Huevo y la Gallina.

En la subjetiva relación entre CONTROL y PREVENCIÓN no siempre hay equilibrios que respeten la causalidad o la retroalimentación positiva que uno se imagina. Habitualmente se tiende a pensar que a mayor control habrá necesariamente mayores niveles de prevención, y esta afirmación a priori irrefutable, se desvirtúa rápidamente cuando la balanza se inclina con sentido estricto hacia los controles. Trataré de explicar esta afirmación desde el ejemplo de un organismo en particular, el Instituto de Control de la Alimentación y Bromatología.

En este organismo estatal se llevan a cabo las habilitaciones de establecimientos y productos alimenticios, así como los medios de transporte de tales productos, como acción principal y leitmotiv de dicho instituto. Para esta tarea dispone de una estructura orgánica que ha girado alrededor de estos objetivos, o sea de control de registros de establecimientos, productos y transportes, y a pesar de tener otras aristas encomiables dentro de sus funciones, como lo son la capacitación y el asesoramiento, estas tareas han sido aledañas a las metas centrales descriptas.

Aparte de estas características estructurales orientadas al control puro, tenemos también la cuestión cultural que nos habla de las prácticas habituales que se desarrollaban en la institución. La tradición de trabajar en base a controlar el cumplimiento de las normas como único ítem técnicamente especializado termina orientando el trabajo hacia el único rol posible de oficina administrativa.

Esto hace que se piense el control como objetivo, actividad y finalidad, y tomarlo con este status absolutista redunda en políticas que solo se permitirán orientarse a mejorar este sistema para mayores grados de eficiencia administrativa, ocasionando lo que puede denominarse como “la burocratización del sistema de control”. Esta situación sólo retroalimenta tal circuito burocrático y olvida o minimiza su rol sanitario.

Las consecuencias que sobresalen tienen que ver con la diagramación de políticas públicas con fuerte componente de regulación interna y poco o nada de promoción, a saber: Dictado de normas estrictas que inhiben el uso del sentido común en favor de la menor carga en la toma de decisiones. Desarrollo de actividades de inspectoría que se enfoquen más en el correlato administrativo que en la detección de riesgos. Fortalecimiento de las unidades estructurales relacionadas con lo punitivo en detrimento de la incorporación de agentes con visión y profesión sanitaria.

La resultante de este desbalance es la consecuente delegación de responsabilidades sanitarias en productores, comerciantes, transportistas y el propio consumidor. Para traducirlo en idioma más cercano, es como sumar (y profesionalizar en las acciones represivas) constantemente policías para disminuir la inseguridad como única medida posible y sobre todo como única respuesta posible ante la subsistencia del problema. Se despreocupan de las múltiples causas de la inseguridad y los decisores terminan por delegar responsabilidad a otros estamentos de la sociedad.

Por el contrario, un enfoque preventivo en bromatología, utilizaría el sistema de control para sus fines y no podría jamás permitirse el desbalance porque toda acción llevada a cabo desde un organismo de este tipo conlleva necesariamente la estrategia de “control” como herramienta fundamental. Las responsabilidades aquí se "comparten" con quienes tienen objetivos comunes (inocuidad de los alimentos en general) como son los productores, comerciantes, transportistas y consumidores.

Perdonen el juego de palabras, pero para resumir, se puede controlar para prevenir enfermedades de trasmisión alimentaria o controlar para evitar que alguien no respete las leyes. Parece lo mismo no?, pues bien, les aseguro que no lo es.

Voy a desarrollar esta línea de pensamiento en un par de importantes eventos y con lo que surja de allí la seguimos.