..8, 9 y 10, el que no se cuidó se jodió.

Se ha escuchado que la responsabilidad en salud que tenemos las personas tiene que ver exclusivamente con el auto-cuidado, inclusive se ha mencionado también que las decisiones que cada uno de nosotros tome es determinante en los grados de salud que puedan alcanzarse. Y algo de eso hay. Es a todas luces obvio que más sanos estaremos cuando más nos cuidemos, pero lo que no es aceptable es medir las desigualdades en salud a partir de actitudes o decisiones personales.

A ver si aclara con algún ejemplo. Considerar que la obesidad es responsabilidad propia y que es la consecuencia de un desorden alimentario provocado por decisión de la persona es una forma simpática de sacarse el problema de encima y recarga la responsabilidad en la gente en vez del sistema. Y esto tiene una lógica innegable que es la de las distintas actitudes que tomamos cada uno de nosotros frente a la alimentación o la actividad física (para este caso en particular sobre el que estamos ejemplificando) que repercute directamente en nuestra condición de salud. 

Ahora bien si damos por cierto esto de que las enfermedades tienen un importante componente personal llegaríamos a justificar las desigualdades como resultados de distintas responsabilidades frente a nuestros cuerpos y no como un determinante sistémico, pero (siguiendo con el caso-ejemplo del sobrepeso) esto sólo podría ser correcto ante una igualdad absoluta de conocimientos nutricionales, acceso al alimento, condición socio-económica, condiciones laborales, tipo de familia, etc. O sea, que recién cuando logremos enrasar todos los determinantes de salud podremos atribuir las desigualdades o distintos grados de salud a cuestiones meramente individuales.

Al fin de cuentas, reconocer un problema de salud como resultante de inequidades y desigualdades preexistentes obliga a elaborar políticas correctivas que no se limita a culpar al obeso por lo que comió, al accidentado por su imprudencia, al diabético por el mate dulce, al canceroso por lo que fumó, a la mujer con embarazo de riesgo por no acudir a los controles y etc, etc, etc, sino que, tales políticas, deberán incidir sobre todos esos determinantes sociales, económicos y sanitarios a los que hacíamos referencia y abandonar esa excusa de sociedad suicida con que el sistema suele disimular sus ineficiencias.

Hola, le puedo hacer una preguntita?

El sistema de salud tiene infinitas vertientes que afectan con distintas dimensiones la mantención del estado de salud o la recuperación de tal estado de las personas, pero sin embargo no son tantas las variables ideológicas que rigen a estos sistemas y las diferentes visiones de cómo implementar políticas sanitarias pueden verse como monumentales por quienes se adentran en las cuestiones de salud o simplemente como sutiles para los más neófitos en la materia.

Así, a grandes rasgos, uno puede suponer que la intención final de cualquier sistema de salud, de cualquier proveniencia política-ideológica, es evitar que la gente enferme y curarla rápidamente cuando ha enfermado. Podría agregársele también como concepto unificador el hecho de lograr estas metas con la mayor eficiencia posible. Sin embargo esto que derrocha sencillez argumental es harto complicado y tiene más de una manera de llevarlo a cabo; E inclusive en esas estrategias disimiles, acorde a su visión ideológica, se encuentran las mayores dificultades y se producen las mayores inequidades.

Basta de cháchara y vamos a la consulta. Por favor lea el siguiente texto:

“La universalidad, emblema y orgullo de nuestro sistema de salud, puede darse bajo el concepto de disponibilidad asistencial o bajo la conceptualización de la salud como un derecho.  O sea, asegurar los mecanismos para obtener asistencia médica gratuita en cada lugar o asegurar los mecanismos para que el derecho a recibir asistencia médica se cumpla.”

Pregunta:  Ud cómo leyó esto último?  Le parece una diferencia sustancial o una cuestión sutil? 

Políticas Participativas. La experiencia del ICAB.

Las políticas participativas en nuestro caso (Instituto de Control de la Alimentación y Bromatología) se reducen a dos grandes principios de gestión a los cuales adherimos incondicionalmente, horizontalidad e intersectorialidad.

Este esquema estratégico de gestión se eligió por convicciones ideológicas que responden a la idea de gobierno abierto y horizontalidad participativa en las decisiones de los organismos oficiales.

Respecto al concepto de horizontalidad, este requiere de un tiempo deliberativo fundamental que en un sistema vertical típico no se utiliza y por ende se podría pensar que esa fase de debate demora las decisiones, pero si bien este planteo tiene una obvia razonabilidad, nosotros creemos que mucho más determinantes son los tiempos de implementación de esas políticas públicas, y nos atrevemos a asegurar que esos tiempos de discusión no solo no representan “tiempo perdido”, sino que por el contrario es la base para acortar los procesos posteriores. En este sentido también es razonable deducir que cuando las propuestas vienen del seno de las mismas personas encargadas de implementarlas, cuando las dudas sobre su aplicabilidad han sido resueltas por ellos mismos y cuando la importancia y priorización de tales propuestas han sido fijadas por el conjunto, los tiempos para llevar a cabo dichas políticas no solo se acortan definitivamente sino que adquieren una lógica eficiencia operativa, devenida de la apropiación individual y grupal de la medida resolutiva elegida.

En cuanto a la intersectorialidad hay que decir que es menos discutida como concepto aunque muchas veces se utiliza declamativamente pero sin mucha predisposición para compartir decisiones con otros actores. En nuestro caso, el convencimiento sobre su importancia no solo viene dado por conceptualizaciones teóricas previas sino que también por la misma necesidad de resolver problemáticas complejas que mal puede intentarse abarcar unilateralmente.

Horizontalidad.

Las políticas desarrolladas bajo este paradigma de gestión participativa han sido en su mayoría informales, con la idea de su naturalización. Para ello se convocaron asambleas con el personal del Instituto con propósitos variados, en donde no faltó la cuestión reinvidicativa pero también se trataron temas relacionados al andamiaje administrativo y técnico en sí mismo, o propuestas relacionadas con capacitaciones e inclusive a estrategias de imagen ante el sector productivo y la sociedad en general.

Otro ejemplo de políticas horizontales son las asambleas resolutivas con municipios, en donde se convoca a los responsables de las áreas de bromatología de todas las localidades de la provincia y se discute a temario abierto desde la fundamentación hasta la  estrategia de implementación de cada una de las propuestas presentadas. Cabe aclarar que estas asambleas tienen carácter resolutivo y soberano, y el ICAB toma como política propia lo que aquí se decide por consenso.

Intersectorialidad.

El mejor ejemplo de políticas intersectoriales impulsadas desde el ICAB es la mesa intersectorial provincial de la alimentación en donde participaron, en varias instancias realizadas en distintos puntos de la provincia, diversos estamentos que pudieron abordar problemáticas comunes que los atraviesan con disímiles ángulos y que por lo tanto provocan visiones y priorizaciones diferentes ante cada uno de estos problemas. La amplitud de participantes muchas veces dificulta la operatividad en las posibles soluciones pero al mismo tiempo brinda una mirada integral que minimiza las sorpresas posteriores.

Para que se tenga una idea de cuan amplia es la convocatoria basta con mencionar los organismos que han participado: ICAB, SENASA, INTI, INTA, Dirección General de Fiscalizaciones y Defensa del Consumidor del Ministerio de la Producción, Secretaría de Economía Social del Ministerio de Desarrollo Social, Secretaría de Salud (área nutrición, municipios saludables y enfermedades no trasmisibles) del Ministerio de Salud, Subsecretaría de Agricultura Familiar del ministerio de Agricultura de Nación, Colegio de Profesionales (veterinarios, ingenieros especialistas, bioquímicos), Unidades académicas universitarias (ingeniería en alimentos, bromatología, nutrición, agronomía), Organismos no gubernamentales (ACELA, ACER, PAS) y productores independientes.

En este marco tan multisectorial es lógico dudar del poder resolutivo de estas mesas de trabajo, sin embargo las problemáticas que se han tratado han pasado a formar parte obligada de los temarios de espacios de discusión más pequeños, así como también se ha logrado que toda política que se desarrolle desde cualquier sector no ignore las implicancias que puede causar en otro, lo que representa una nueva dinámica de pensar programas y normativas con visiones más integrales de parte de cada uno de los que han participado en esta experiencia.

Otra instancia de Intersectorialidad propulsada desde nuestro instituto es la mesa de gestión local para la economía social y solidaria en Concordia, con participación de ICAB, CAFESG, INTA, Desarrollo Social municipal, Bromatología municipal, UNER y Subsecretaría de Agricultura Familiar. Esta otra experiencia ha obtenido impactantes resultados en cuanto a estímulo productivo y capacitaciones.

Todo lo que se ha podido perder al aplicar este tipo de políticas participativas queda ampliamente justificado cuando se visualizan los logros respecto a  transparencia, confianza mutua, eficiencia y mayor compromiso. El tiempo dirá. Otros evaluarán.

La revolución será sanitaria o sólo una reforma.

La salud es un derecho, se dice. Pero no estamos muy seguros si se refiere al derecho a recibir atención médica o al derecho de no enfermar.

Las estructuras formales de salud pueden ofrecer muchas alternativas a la hora de asistir al enfermo, los centros de atención primaria o los propios hospitales con sus distintos grados de complejidad garantizan que toda persona que requiera atención médica pueda obtenerla.

Estas estructuras formales que decimos pueden asegurar el derecho a la asistencia médica, qué pueden hacer para evitar enfermedades y asegurar el derecho a permanecer saludable de la población?. Las vacunas son una de las respuestas posibles, pero no todas las enfermedades son inmunoprevenibles. La información sobre cómo cuidarse es otra variante, y se obtienen aquí también algunos éxitos sanitarios importantes, sin embargo no hay muchas enfermedades que dependan de la ilustración personal exclusivamente.

Para ir desatando el nudo es conveniente repasar el concepto de “determinantes de la salud”, que son los múltiples factores que inciden sobre la salud individual y poblacional. Los hay biológicos, hereditarios, personales o familiares, sociales, ambientales, alimentarios, económicos, laborales, etc. (Una de las frases más recordadas de Ramón Carrillo es “Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas") y esto demuestra que la prevención no podría ser efectiva desde esas estructuras formales a las que nos venimos refiriendo, por la simple razón que es difícil para el sistema de salud controlar desde un consultorio las agresiones al medio ambiente, o la accidentología vial, o las condiciones laborales, o el acceso a la vivienda, al agua potable o cloacas, etc. Ahora bien, si la prevención de enfermedades depende de tantos factores, es lógico imaginar que deben ser muchas las áreas que intervengan para lograr evitar que tales factores actúen en detrimento del estado de salud. Y aunque nunca se diga claramente, aunque no se tenga mucha consciencia de esto, así ocurre.

En estas épocas que corren es muy habitual escuchar que la salud ha sido uno de los pilares de la década, que los avances en salud han sido unos de los logros más importantes, y se nombra para ejemplificar las nuevas vacunas incorporadas al calendario, o la cantidad de centros asistenciales que se han creado o re equipado, la disminución increíble de la mortalidad infantil, las guerras ganadas contra pestes, la incorporación de programas de clara concepción preventiva (como por ejemplo municipios saludables, aunque queda para otra oportunidad la evaluación sobre la prioridad que este tipo de programas tiene en el andamiaje de los ministerios de salud) y afortunadamente muchos etcéteras, pero la realidad es que los éxitos sanitarios no terminan ahí e inclusive es probable que algunos otros, provenientes de otros sectores de gobierno distintos de Salud, hayan sido más decisivos en cuanto a la prevención, como han sido las asignaciones tanto para hijos como para embarazadas, las políticas para disminuir y conservar empleos, las políticas inclusivas en general, las mejoras en los ingresos en trabajadores y jubilados, las mejoras en el acceso a viviendas, la abundante obra pública para proveer agua potable y cloacas, etc.

Resumiendo, Salud sigue aumentando los grados de equidad asistencial, pero el otorgamiento del derecho a no enfermar es una tarea transversal e intersectorial que actualmente se lleva a cabo con características inconscientes, por lo tanto esta década tiene a la Salud como logro, pero hasta que la mirada sanitaria de todos los sectores no sea variable prioritaria en el diseño de sus políticas, entonces también será deuda.

Y para desbarrancar definitivamente (aunque amparado por otra máxima de Carrillo "el arma más poderosa de una nación es la salud") me atrevo a reclamar que las estructuras del estado incorporen y prioricen la cuestión sanitaria por sobre cualquier otra cuestión, que se considere el derecho a la salud como la madre de todos los derechos. Así también me animo a sentenciar esto de "la revolución será sanitaria o sólo una reforma" y no me caben dudas de la posición por la que ha optado este proyecto político.

Control y Prevención en Alimentos. El Huevo y la Gallina.

En la subjetiva relación entre CONTROL y PREVENCIÓN no siempre hay equilibrios que respeten la causalidad o la retroalimentación positiva que uno se imagina. Habitualmente se tiende a pensar que a mayor control habrá necesariamente mayores niveles de prevención, y esta afirmación a priori irrefutable, se desvirtúa rápidamente cuando la balanza se inclina con sentido estricto hacia los controles. Trataré de explicar esta afirmación desde el ejemplo de un organismo en particular, el Instituto de Control de la Alimentación y Bromatología.

En este organismo estatal se llevan a cabo las habilitaciones de establecimientos y productos alimenticios, así como los medios de transporte de tales productos, como acción principal y leitmotiv de dicho instituto. Para esta tarea dispone de una estructura orgánica que ha girado alrededor de estos objetivos, o sea de control de registros de establecimientos, productos y transportes, y a pesar de tener otras aristas encomiables dentro de sus funciones, como lo son la capacitación y el asesoramiento, estas tareas han sido aledañas a las metas centrales descriptas.

Aparte de estas características estructurales orientadas al control puro, tenemos también la cuestión cultural que nos habla de las prácticas habituales que se desarrollaban en la institución. La tradición de trabajar en base a controlar el cumplimiento de las normas como único ítem técnicamente especializado termina orientando el trabajo hacia el único rol posible de oficina administrativa.

Esto hace que se piense el control como objetivo, actividad y finalidad, y tomarlo con este status absolutista redunda en políticas que solo se permitirán orientarse a mejorar este sistema para mayores grados de eficiencia administrativa, ocasionando lo que puede denominarse como “la burocratización del sistema de control”. Esta situación sólo retroalimenta tal circuito burocrático y olvida o minimiza su rol sanitario.

Las consecuencias que sobresalen tienen que ver con la diagramación de políticas públicas con fuerte componente de regulación interna y poco o nada de promoción, a saber: Dictado de normas estrictas que inhiben el uso del sentido común en favor de la menor carga en la toma de decisiones. Desarrollo de actividades de inspectoría que se enfoquen más en el correlato administrativo que en la detección de riesgos. Fortalecimiento de las unidades estructurales relacionadas con lo punitivo en detrimento de la incorporación de agentes con visión y profesión sanitaria.

La resultante de este desbalance es la consecuente delegación de responsabilidades sanitarias en productores, comerciantes, transportistas y el propio consumidor. Para traducirlo en idioma más cercano, es como sumar (y profesionalizar en las acciones represivas) constantemente policías para disminuir la inseguridad como única medida posible y sobre todo como única respuesta posible ante la subsistencia del problema. Se despreocupan de las múltiples causas de la inseguridad y los decisores terminan por delegar responsabilidad a otros estamentos de la sociedad.

Por el contrario, un enfoque preventivo en bromatología, utilizaría el sistema de control para sus fines y no podría jamás permitirse el desbalance porque toda acción llevada a cabo desde un organismo de este tipo conlleva necesariamente la estrategia de “control” como herramienta fundamental. Las responsabilidades aquí se "comparten" con quienes tienen objetivos comunes (inocuidad de los alimentos en general) como son los productores, comerciantes, transportistas y consumidores.

Perdonen el juego de palabras, pero para resumir, se puede controlar para prevenir enfermedades de trasmisión alimentaria o controlar para evitar que alguien no respete las leyes. Parece lo mismo no?, pues bien, les aseguro que no lo es.

Voy a desarrollar esta línea de pensamiento en un par de importantes eventos y con lo que surja de allí la seguimos.

No nos hablen de lo que falta.

Si hay algo en lo que la mayoría de las posturas políticas coinciden es que a pesar de los avances y conquistas, todavía falta.

Pero que cosa falta?

Es obvio que los sectores que se enriquecieron, o tal vez aquellos que sólo se recuperaron después de haber tocado fondo, en fin sectores que vuelven al proceso de acumulación necesiten, para proteger lo adquirido, mayores grados de seguridad de la propiedad privada. Lo que falta, entonces, para ellos, serían políticas urgentes de baja tolerancia al delito. Y es esta urgencia la que determina que la inclusión no sea bien vista como estrategia porque daría resultados a largo plazo o directamente no los daría y por lo tanto las tendencias efectistas de mano dura empiezan a ser reclamos más habituales en “la gente”.

Por otro lado, los sectores que lograron estabilizar su posición económica social empiezan a requerir reglas de juego libertinas que les permitan hacer uso de su aparente poder relativo para justificar y ensanchar las desigualdades. Firmemente creen que lo obtenido, las conquistas individuales, son producto de lo que cada uno hizo con las herramientas que el sistema les brindó, independientemente de las condiciones externas que condicionan el terreno en donde desarrollan su éxito. Así, estos sectores, consideran “justo” que quien tenga más habilidades, inteligencias o capacidad de esfuerzos puedan tener más y mejores oportunidades para sobresalir, sin detenerse jamás a examinar que los factores que lo favorecieron pudieron haber perjudicado a los que finalmente “fracasaron”. Para ellos lo que falta es menos presión estatal, menos control, porque sería de esta manera que se lograrían regulaciones equitativas, pero si en los sistemas liberales la solidaridad fuera variable de ajuste del modelo, entonces no haría falta el estado, la avaricia sería un delito y el olmo finalmente daría peras.

En otro caso de actualidad ineludible, podemos ver que lo que falta para los sectores de trabajadores que ya han logrado estabilidad y recuperación continua del salario, es mejores condiciones laborales y ajustes de sintonía fina. De allí el reclamo por el impuesto a las ganancias, entre otras cosas. Pero en este caso la direccionalidad ideológica política es la misma que se viene siguiendo y lo que resta definir es el orden de prioridad en donde se ubicaría la lucha por los nuevos derechos.

Por último está lo que la propia militancia oficialista detecta y releva constantemente, y es que hay sectores que todavía no fueron protegidos más que con lo básico imprescindible para sobreponerse a la indigencia. Sectores que esperan algo más que el derrame liberal, esperan oportunidades. 

Es aquí en donde me reconozco más peronista, más kirchnerista. Es en lo que falta, para nosotros, en donde siento que el camino militante que elegí es el indicado. 

Piedra libre

Las elecciones efervorizan, nos pone en lugares de sensibilizaciones diferentes a las habituales, son momentos especiales en donde afloran recuerdos y esperanzas que desnudan broncas o añoranzas pasadas y sueños.

Por otro lado las circunstancias electorales también exacerban posiciones y tienden a categorizar como irreconciliables cada una de las diferencias previas y disgregar los acuerdos al punto de localizar una nueva distancia. Visto así, no parece el mejor momento para debatir políticas de estado sino que más bien es un panorama propicio solo para fijar posturas inflexibles e incorruptibles.

En estos escenarios se fortalecen posiciones ideológicas y metodológicas que fácilmente encuentran un encuadre intelectual histórico y un posicionamiento geopolítico de estricta actualidad. Paralelamente se construyen verdades de conjunto que evitan las posiciones individuales en el afán de no debilitar las propuestas que desde cada espacio político se hace al ocasional soberano decisor.

En definitiva, estos tiempos terminan por etiquetar a cada uno de nosotros y nos deja asociados a un conjunto de definiciones cerradas que muchas veces resulta un lastre pesado para quienes tenemos, como estrategia de construcción, el debate continuo de ideas. Es así que en esta homogeneización coyuntural quedamos presos de palabras ajenas y solo podemos permitirnos el juego de las interpretaciones para dejar un intersticio por donde filtrar un debate bienintencionado futuro. Obviamente que los llamados "sapos" tienden a alejar a los que se exponen constantemente al debate constructivo y suelen preferir invisibilizarse en estos momentos de verborragia descontrolada de circunstanciales candidatos.

Por eso es que, en estas circunstancias, uno agradece infinitamente cuando se logra tener representantes con coherencia intelectual. Porque más allá de facilitar el trabajo militante de defensa de sus bondades con fines electorales, uno tiene la tranquilidad de no poner en riesgo convicciones ni banderas.

Tranquilidad intelectual, esto me ha dado esta época. Como nunca antes puedo soportar la etiqueta con orgullo, puedo identificarme sin pruritos.

Para lo que haya que enmendar, solucionar, limpiar e inclusive quitar, acá estoy, yo en tanto parte de un proyecto.

Para los acuerdos futuros con los iguales de antes, acá estoy. Para las discordias y luchas contra los disimiles de antes y de siempre, acá estoy.