El que sabe, sabe

..y el que no sabe es jefe.
Como todo dicho popular este seguramente encierra algo de verdad, y cualquiera de nosotros puede poner más de un ejemplo que lo corrobore. Además también es posible que las causas que hayan determinado esta situación sean de altísima variabilidad, pudiendo ir de un deficiente proceso de selección técnica hasta un maquiavélico plan de destrucción o desacreditación de estamentos, y también es probable que cualquiera de nosotros tenga hipótesis para cada caso individual y en general.
No creo que haga falta desarrollar el concepto de jefatura para saber que en sistemas verticalistas esa figura puede ser decisiva en el funcionamiento de una organización o estructura, y esto trae aparejado consecuencias imprevisibles. Y digo esto porque los humores diarios, las experiencias vividas, los amiguimos, la capacidad para soportar presiones y otros factores más de tono variable, determinan la direccionalidad de políticas y de acciones que, de esta manera, no podrán anticiparse.
Ahora bien, podemos intentar llegar a la cúspide de esas estructuras con los mejores, mejorando sistemas tales como concursos, controlando así que las capacidades técnica teóricas de quienes lleguen a cargos jerárquicos sean las correctas. Pero jamás podremos controlar la impronta personal y podrá ser jefe el que más sabe, pero eso tampoco nos aseguraría previsibilidad y coherencia.
Creo que es momento de pensar en estructuras más horizontales, haciendo realidad la tan mentada "participación" pero de modo real, deliverativa y ejecutiva y no tan delegativa. Claro que cambiar la lógica de ley de gallinero será un proceso de tiempos prolongados. Pero es realizable, depende solo de nosotros y tiene la enorme ventaja que las consecuencias nunca pueden ser peores que las devenidas del verticalismo por la sencilla razón que en un sistema participativo el que sabe aporta y comparte sus ideas, que serán bien recepcionadas cuando no estén teñidas con ningún condimento que realce miserias personales, lo que se traduce en un perfecto sistema de autocontrol.
Obviamente que no estoy diciendo ni inventando nada nuevo, solo quería incentivar la discusión respecto a esto que ha dado frutos interesantísimos en experiencias tales como los presupuestos municipales participativos o las políticas de salud comunitaria que se han llevado a cabo en distintos lugares.

Crecen desde el pie

Si las cloacas son "salud", entonces que agarren la pala los enfermeros.
Obviamente que esta apreciación nos resulta ridícula sobre todo por lo extremo de la afirmación, pero si desgranamos un poco la frase, nos encontramos rápidamente con la necesidad de que idóneos con visión sanitaria se involucren en diseños tales como pavimento, agua potable, cloacas, viviendas, lugares de esparcimiento, red eléctrica o el propio modelo productivo de una región. E inclusive uno puede llegar a pensar (soñar?) que en los contenidos y conceptos del sistema educativo también se puedan tener injerencias innovadoras con fines sanitarios.
En fin, serían incontables las situaciones o actividades en donde la mirada del sanitarista resultaría útil para lograr mejores grados de calidad de vida, y de tantas imaginables es consecuencia natural que las empecemos a considerar utópicas. Por otro lado es difícil de visualizar un panorama cercano con mecánica de consulta permanente a sectores relacionados a salud, sin embargo ese camino lo han transitado otros sectores y hasta han obtenido éxitos relativos interesantísimos. El ejemplo más palpable es el medio ambiental, en donde se ha podido, aunque más no sea, obligar a pensar en las consecuencias de cualquier actividad que pueda modificar el equilibrio existente, y más allá de los resultados es obvio que se ha impuesto esta óptica, en casi todos los sectores, de manera transversal.
Salud es distinto, salud no logra incorporarse como visión prioritaria ni obligatoria en casi ninguna actividad o situación que desarrollen sectores ajenos. Falta de estrategia? Falta de marketing?. Pueden existir varios factores, pero quizás lo más cercano a una explicación sea la propia incertidumbre del sector salud sobre los alcances reales de este tipo de "prevención no convencional".
Aunque, afortunadamente, son casi inexistentes quienes puedan ignorar el peso de los determinantes socio económicos, culturales o ambientales sobre la salud de la población, y esto se puede ver claramente, por ejemplo, al momento de los diseños de trabajos científicos en donde se miden riesgos. En todos los casos, tales determinantes son variables obligadas. Y sin embargo, al momento de recomendaciones, somos los propios habitantes de este colectivo salud los que fijamos las limitaciones de las acciones. Para que se entienda mejor, si conclusionamos sobre lo vital que resulta el tipo de vivienda para la aparición o agravamiento de enfermedades, solo nos atreveríamos a proponer soluciones si tuvieramos disponibles vacunas contra el hacinamiento.
Entonces, para el adentro, habría que trabajar sobre la conjunción de conocimientos y políticas sanitarias, sobre el concepto de responsabilidad sectorial frente a los desafíos sociales, y también sobre las propias posibilidades de contribuir positivamente sobre esas actividades no convencionales de prevención.
Con "nosotros" (sector salud) dejando de ser "nosotros" y convencidos de que el concepto salud debiera excedernos, seguramente "el afuera" será más amigable.

Nunca terminaremos de pintar hospitales?

Repasando políticas aplicadas, intencionalidades y hasta deseos explícitos de los últimos años, he caído en la cuenta que la viabilidad presupuestaria en salud para tratar de asegurar la asistencialidad es de una exclusividad llamativa. Pero ojo, que ni siquiera hablo de equidad asistencial, sino que solo de la asistencialidad en su formato más básico, o sea que las preocupaciones que ocupan más espacio y expedientes son aquellas que tienden a dotar al sistema de salud de los elementos imprescindibles para asistir al enfermo con la mayor eficiencia y complejidad posible.
Esta inercia no puede parar, no se puede desatender la provisión de insumos, sumar ambulancias, intentar actualizaciones constantes del equipamiento médico, mantener las condiciones edilicias adecuadas mínimas, etc, e inclusive es imposible pensar, en la actualidad, en ninguna estrategia preventiva global sin asegurar el campo terapéutico para las consecuencias de los fracasos individuales de tales estrategias. Sin embargo, esas condiciones cuasi óptimas del recurso asistencial están cimentadas sobre argumentaciones ideológicas dudosas, puesto que las necesidades que le dieron origen no solo estaban cruzadas por intereses económicos de corporaciones y laboratorios sino que el propio hecho de no revisar, periódicamente, a dichas necesidades  habla a las claras de (al menos) su desactualización  y, por ende, de su consecuente pérdida de objetividad como elemento diagramador en las políticas sanitarias.
Pero volvamos a la hipótesis del comienzo, o sea que las políticas de salud no han podido (excepto en los apropiados aspectos discursivos) superar las barreras de lo estrictamente presupuestario, limitandose circularmente, a contener la demanda desde el terreno de lo posible y poniendo toda la capacidad de sus recursos humanos en esa tarea. Este tipo de políticas se han visto y se ven, como obligadas y, como lo señalé más arriba, creo que hay en esta apreciación gran parte de verdad, pero también creo que justamente en ese mismo convencimiento radica una buena porción del problema.
Intento explicarme brevemente, creo que el hecho de intentar cumplir con la premisa de asegurar el "derecho a la salud" (así suele entederse el derecho a asistencia médica) inhibe toda posibilidad de pensar a la salud desde otros aspectos, y esto lo creo así por el simple hecho que a dicha tarea es imposible darla por terminada, e inclusive se retroalimenta exigiéndose complejidad cada vez más costosa y es ahí donde el famoso presupuesto adquiere preponderancia, poniendo límites a los deseos de terminar esa bendita etapa de organización de servicios asistenciales, que hemos perseguido todos, desde siempre.
A este panorama interno, del propio colectivo salud, hay que sumarle lo que la comunidad ha interpretado, culturalmente, como lo que corresponde hacerse en el aspecto sanitario. Nos encontramos con una lógica coincidencia plena, pues la sociedad ha mamado durante muchísimo tiempo el discurso de la responsabilidad estatal limitada al algodón, la curita y la vacuna. La participación comunitaria, entonces, se reduce a la exigencia de mejores servicios y hostelería para cuando su salud ya ha sido afectada. Una perfecta coincidencia de objetivos, aunque así haya sido impuesto desde debates ajenos.
Finalmente, es justo decir que el esfuerzo para mantener este equilibrio es absolutamente honesto y debe valorarse. Lo que queda fuera de estos lineamientos revisten la categoría de utopías, pero... no es el momento político ideal para plantearlas?.

La viabilidad de la convivencia entre los profetas del contenido y los repetidores de slogans

Cada vez se hizo más frecuente hablar de profundización del modelo, y el “vamos por más” o el emblemático “nunca menos” se impusieron como mandato popular para las gestiones noveles y renovadas.

Obviamente, y como era esperable, empezarán los desacuerdos devenidos de no haber fijado para ese claro mandato, la velocidad de cambios o la calidad efectiva de las transformaciones. Y entonces, en ese cuadro de inconsistencia, pueden aparecer soluciones pasatistas, burocratizadas y gatopardistas (piedra libre para el militante ochentoso) promovidas desde todos los vértices de la estructura, que empiezan a desalentar a quienes involucraron su vida en el marco de un proyecto nacional con intenciones revolucionarias. A saber, dentro del mismo espacio y bajo ese mismo paradigma de profundizaciones de derechos y conquistas sociales conviven los profetas del contenido y los repetidores de slogans.

Ahora bien, más allá del confuso panorama, es difícil imaginar finales catastróficos para el proyecto, sobre todo si tenemos en cuenta que los sectores que le han ido dando sustento a este espacio político son proclives al debate y esta cualidad es la mejor garantía para sobrellevar y superar todo escollo posibilista que pongan en el camino los repetidores de slogans, que naturalmente no son adictos a los avances significativos puesto que deberían aprender nuevos slogans, con lo dificultoso que es esto para quienes deben compatibilizar estas consignas con sus viejos resabios ideológicos liberales o con sus prejuicios culturales y religiosos.

Este pensamiento no admitiría disgregaciones sectoriales puesto que la situación se repite en cada uno de los rincones y hasta debajo de la alfombra, sin embargo se puede tomar a modo de ejemplo al colectivo salud (perdonen la insistencia) para redondear la idea. Nótese que no se identifica salud como sector, sino como colectivo, por el simple hecho de ser lo suficientemente amplio el espectro de potenciales aportantes al debate de la temática como para centrarlo solo en quienes detentan guardapolvos o chaquetas. Es esta misma condición la que habilita la ejemplificación de dicho pensamiento original.

Repasemos algunos conceptos/slogans: “salud para todos”, “mayor equidad”, “priorización de la prevención y la promoción”, y muchos otros tan rimbombantes como estos. Centrémoslo ahora en uno de ellos, tomemos la “mayor equidad” y veamos donde se ubican los repetidores de slogans y los profetas del contenido frente a semejante desafío.

La equidad es un objetivo que se puede abordar desde múltiples ópticas, los repetidores de slogans optarán seguramente por asegurar el acceso a la atención médica, a las vacunas, e inclusive a la complejidad en tendencia de igualdad creciente, sin embargo los profetas del contenido intentarán sumarle a esto, igualdad de condiciones de vida, de saneamiento ambiental o de riesgos frente al complejo de determinantes de salud que abarca las anteriores. Claramente se puede apreciar que el nivel de compromiso es absolutamente diferente, aunque las intencionalidades sean buenas en todos los casos, y también es a todas luces obvio que unos pueden autoabastecerse para el logro de sus metas mientras que los otros no pueden prescindir de elementos tales como la participación comunitaria o la lucha contra los factores distribuidores de desigualdades.

Pero retomo la percepción sobre lo bueno de las intenciones de los dos casos, porque esto ha hecho que la convivencia sea posible y que inclusive los caminos a recorrer cuenten con direcciones paralelas en muchos casos. Pero la ausencia de un debate maduro sobre los alcances de las profundizaciones que deberían darse puede ser fatal para dicha convivencia, puesto que el repetir las intenciones de mayor equidad indefinidamente provoca hartazgo y desilusión cuando se ignoran situaciones de desigualdades tan determinantes en las condiciones sanitarias individuales y de la población en general que hablar de políticas de salud que tiendan a la equidad suena más slogan que nunca.

También es absolutamente cierto que los grupos que aquí definimos tajantemente tienen sus grises e inclusive están entreverados de tal manera que si en algún momento hiciera falta, también nos encontraríamos  con serias dificultades para tamizarlos.

Finalmente, las acciones que tiendan a profundizar el modelo y sus tiempos de implementación no son pasibles de improvisaciones y es por esto mismo que la herramienta del debate no es un capricho de político universitario (como me llamó una vez algún asesor) sino que es la más clara opción para fijar parámetros o lineamientos de consenso que permitan terminar con el famoso vicio de cambiar algo para que no cambie nada.

La complejidad gremial en salud

Los trabajadores de salud no son distintos de otros en su concepción más amplia, o mejor decir, no pueden considerarse de otra manera que no sea la de "trabajadores". Esto merece el mote de obvio y sin embargo es imprescindible dejarlo claro antes de cualquier comentario sobre el tema porque las particularidades en cuanto a su productividad suelen confundir. Pero no es intención en este pensamiento discurrir sobre tópicos que abarquen la medición de resultados en salud a partir de la producción de los trabajadores del sector sino que se pretende dejar opinión sobre las dificultades y complejidades en la definición de objetivos gremiales.
Mayormente los reclamos salariales ocupan los primeros lugares en las prioridades, sin embargo en salud se asocian siempre con el impacto en las condiciones sanitarias de la población y no tiene que ver con las posibilidades asistenciales en momentos de retención de servicios, sino que intenta relacionarse a las condiciones laborales en general con la posibilidad de mejores condiciones sanitarias en general. Pero este nexo no es tan sencillo puesto que dichas condiciones sanitarias experimentan mejoras cuando se puede avanzar francamente sobre los determinantes socio económicos y ambientales, pero no es tan fácil asociar a los trabajadores de salud con esas acciones sino que más bien con la calidad asistencial.
Ahora bien, uno puede pensar que esa falta de conexión entre la inercia asistencial del trabajo en el sector y las posibilidades de mejoras preventivas poblacionales depende de las políticas globales que se implementen, y eso sería correcto, pero entonces la gremialidad debería tener una alta flexibilidad como para abordar objetivos distintos acordes a los paradigmas reinantes, es decir que debería adaptar el discurso para que no quede disociado el reclamo con la consecuencia sanitaria.
Sin embargo, cuando los trabajadores organizados logran interpretar su rol frente a la comunidad es probable que no se necesiten correcciones constantes ni vueltas abruptas de timón, porque es desde el seno del sector salud que deberían compatibilizarse intereses propios y comuntarios y así fijar lineamientos políticos futuros que no dependan de distracciones fugaces por más rimbombantes que parezcan. Lógicamente que estas definiciones abarcan la defensa irrecstricta del trabajador de salud individualmente en cuanto a sus condiciones laborales y remuneración, pero ya no como única opción gremial.
También es cierto que las asociaciones gremiales han debatido por años sobre políticas sanitarias e inclusive han hecho explícito conclusiones plausibles, pero queda la sensación que no se ha podido integrar, todavía, todo ese bagaje teórico a las luchas territoriales y en mi parecer es por lo expuesto anteriormente, o sea que el enfoque meramente reivindicativo ha dejado en estado de coherencia relativa a las posturas sobre políticas globales.
Esta complejidad del espectro gremial determina desafíos ineludibles para dichas asociaciones, puesto que si no se puede desde las organizaciones de los propios trabajadores fijar pautas que superen la inmediatez es probable que se siga perdiendo representatividad y legitimidad, con la resultante obvia que será el triunfo definitivo de las corporaciones en la definición de modelos y esto, entre otras cosas, mantiene la prioridad del recurso material sobre el recurso humano lo que afecta negativa y directamente la variable de derechos individuales y colectivos por la que se cree estar luchando.
Las opciones intelectuales y organizacionales simpre están latentes, sobre todo en épocas de cambios con clara intencionalidad inclusiva y de suma de derechos, solo es cuetión de ponerse a la altura de tales circunstancias.

Las políticas provinciales de salud son los planes nacionales?

La pregunta es agresiva en sí misma. Pero tiene una explicación sencilla.. es que intentó ser agresiva.
Obviamente la respuesta es un NO rotundo si se debe contestar con rigurosidad monosilábica, sin embargo si tenemos la posibilidad de utilizarla a manera de disparador de debates, seguramente encontraremos muchos puntos comunes entre los programas verticales y las priorizaciones de problemas de salud en la Provincia, y esto no significa que tales planes y programas respondan exactamente a necesidades preestablecidas en el seno de cada Provincia (aunque a veces suceda), sino que mayormente las provincias suelen acoplarse a las normativas y actividades de ellos por diversas cuestiones, entre las que contamos preferentemente, las referidas a la financiación.
Es decir, que el consabido problema de presupuestos escasos en las carteras sanitarias provinciales de alguna manera obliga a incorporar toda posibilidad de financiación externa con el fin de sobrevivir parcialmente en la jungla de exigencias que se presentan  en el sector salud habitualmente. Y en esto se incluyen recursos materiales pero también recursos humanos, que tapan baches, que ayudan a disimular inequidades preexistentes en el mejor de los casos, pero que jamás representan cabalmente lo que se necesita.
Es lógico pensar que los programas nacionales no tienen porqué diseñarse para resolver todos nuestros problemas, sino que solo deberían ser herramientas que hagan homogeneos algunos lineamientos de consenso sanitario. Sin embargo, cuando la ecuación predominante es la dependencia del financiamiento más la ausencia de políticas propias, el resultado obligado es que dichos planes y programas tienden a transformarse en la base del accionar de los ministerios de salud provinciales.
En este sentido viene bien la anécdota, nuestra provincia ha mostrado una deficiente capacidad de reflejos para resolver las ausencias y necesidades del primer nivel de atención en salud y aparece el programa de médicos comunitarios, en ese momento representaba la solución integral a la desprotección del sector APS y se consideraba ideal y milagroso. Luego ocurre cambio de ministro nacional y el programa cambia conceptualmente y pasa a denominarse programa de médico de familia, fue entonces que lo consideramos óptimo y lógicamente ideal y milagroso. Pero todo volvió a las fuentes con un nuevo cambio de ministro nacional y se retoma la conceptualización de médico comunitario, creo que ya todos adivinaron cual fue nuestra opinión.. "por fin volvió el programa ideal y milagroso". En cada cambio, adherir significaba contar con contratos nacionales para profesionales y su rechazo es impensado desde donde se lo mire, pero parece que esta situación dejó inhibida la posibilidad de pensar una estrategia propia de incorporación y formación de recursos humanos para desarrollar políticas sanitarias de corte comunitario.
Ahora bien, ni los programas pretenden ser políticas globales ni quienes lo ejecutan creen que representan todo el universo de acciones a desarrollar en salud. Entonces por qué adquieren tanto vuelo? Solo por el dinero que viene en sus bolsillos? o nuestros cuadros político - sanitarios son inexistentes?. El combo de ambas cosas, como decíamos antes, es seguramemente la verdad sobre nuestra realidad. Esto en sí no es ni bueno ni malo, cuando no hay posibilidades de fijar políticas descentralizadas, solo dependerá de que tan eficiente sea el o los programas ofrecidos, e inclusive podría hasta pasar que sean favorecedores de políticas futuras.
Pero si optamos por generar políticas a partir de la direccionalidad de planes verticales estaremos dejando olvidadas las particularidades sanitarias regionales y las diferencias de modelos asistenciales, y cuando las diferencias y las particularidades no se tienen en cuenta, lo globalizante ocasiona inequidades nuevas (esto ya lo sabemos no?), aunque la intención original sea plenamente inclusiva.
La nota no pretende antagonizar entre planes nacionales y políticas provinciales, sino que intenta alertar sobre las consecuencias de confundirlos en una sola cosa.

Qué prevenimos cuando prevenimos?

Que los microbios son una pobre causa comparados con las condiciones socioeconómicas deficientes para poder enfermar es quizás la linea ideológica en salud más difundida entre los discípulos de Carrillo. Evidentemente marca un punto de inflexión histórico en la manera de entender la salud pública y desencadena un sinfín de pensamientos y propuestas posteriores que pareciera, afortunadamente, nunca acabar.
Más acá en el tiempo Floreal Ferrara introduce, de manera real, la participación comunitaria en salud. Y digo de manera real porque no es Ferrara autor de tal conceptualización, pero en la práctica solo ese gran sanitarista supo plantearlo con valentía. De hecho, esto está enmarcado en la línea de la que habláramos previamente, con la sutil diferencia que aquí se proponía que sea la comunidad organizada quien fijara las prioridades en salud (si consideramos que las condiciones de vida son las que enferman, quién mejor que los que la sufren para definir políticas sanitarias no?). Aprovecho para transcribir un párrafo de un reportaje a Floreal Ferrara que ilustra algo de estas diferencias:


"Carrillo me contaba las diferencias que tenía con Eva, me decía que Eva estaba totalmente convencida de que los hospitales debían ser del pueblo y, por lo tanto, debía gobernarlos el pueblo. Y Carrillo se enojaba, decía que no estaba de acuerdo, que los hospitales eran responsabilidad del Estado y que debía gobernarlos el Estado. Se acaloraba y me apuraba: “¿Usted qué piensa?”. Y yo le decía que pensaba como Eva. “¿No ve? –contestaba Carrillo ofuscado–. Son todos revolucionarios… pero tienen razón”.


Finalmente y siempre dentro de los lineamientos de Carrillo, aparece la teorización sobre los determinantes de salud, en donde se identifican claramente las innumerables causas que provocan enfermedades o riesgos a enfermar y que es actualmente la manera más aceptada de relacionar los componentes socio económicos, culturales y ambientales con el daño o el potencial daño a la salud. También en estas definiciones sobre determinantes se acepta la idea de la participación comunitaria como forma de resolución de problemas o eliminación de factores de riesgo de cualquier tipo.
Ahora bien, en todos los casos y más allá de identificar las causas de las enfermedades el sector salud se dedica mayoritariamente a la asistencia de dichas patologías, pero de a poco va ganando espacio la idea de prevenir mediante diversos métodos, entre ellos las vacunas y los cuidados personales. Pero cabe preguntarse si no deberíamos ir más allá con las políticas preventivas, porque inmunizar o ponerse un barbijo o estimular el saneamiento ambiental o ventilar ambientes son medidas que son necesarias para determinados "microbios" (como diría Carrillo) pero vuelvo otra vez sobre el meollo de la nota, si las mayores causas de enfermedades las producen las condiciones de vida no es hora que vayamos por la prevención de la pobreza? y seguramente otros sectores trabajan en ese sentido, sobre todo desde la irrupción de un modelo de país distinto en 2003, pero "salud" se muestra siempre "tan técnico" "tan aséptico" que no avanza en ese sentido y creo que por esas mismas condiciones teme que las decisiones del pueblo puedan contaminar sus impecables diagnósticos.
Será difícil que la postura de Evita se imponga en lo inmediato, pero nos vendría bien algo más de participación popular que nos obligue a encontrar esa famosa vacuna contra la pobreza.